Etuudet lyhyesti 1.7.2024 alkaen ja muutoksenhakuohje

YKSITYISLÄÄKÄRIN PERIMÄ PALKKIO

• 80% lääkärinpalkkiosta ja lääkärin toimenpidepalkkiosta (korvaus sisältää myös Kela-korvauksen)
• korvataan kuitenkin enintään 1000 euroa kalenterivuodessa

TERVEYSKESKUSMAKSU, POLIKLINIKKA- JA PÄIVÄKIRURGIAMAKSU

• Kokonaan

TERVEYSKESKUKSEN TAI SAIRAALAN SARJAHOITOMAKSU

• Kokonaan

LÄÄKÄRINLAUSUNNOSTA PERITTY MAKSU

• Kokonaan, kun kirjoitettu sv-lain mukaista etuutta varten (sairauspäivärahaa tai erityiskorvattavia lääkkeitä varten)

TEHOSTETTU KOTISAIRAANHOITO

• Kokonaan enintään kuitenkin 500 euroa kalenterivuodessa

SAIRAALAHOITO

• Enintään 75 hoitopäivää kalenterivuodessa

KUNTOUTUSLAITOKSEN HOITOPÄIVÄMAKSU

• mikäli hallitus yksittäistapauksessa niin päättää
• Enintään 75 hoitopäivää kalenterivuodessa
• korvataan enintään keskussairaalan (muun kuin psykiatrisen toimintayksikön) alimman maksuluokan mukaiseen määrään saakka

YKSITYISEN HOITOLAITOKSEN MAKSU

• Enintään 75 hoitopäivää kalenterivuodessa
• korvataan enintään keskussairaalan (muun kuin psykiatrisen toimintayksikön) alimman maksuluokan mukaiseen määrään saakka

LÄÄKKEET

• lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Myös alkuomavastuu korvataan kokonaan
• korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu

PUHDISTUSAINEET JA SIDOSTARPEET

• Kokonaan, silloin kun ne ovat lääkärin määräämät

LABORATORIO- JA RADIOLOGISET TUTKIMUKSET

• Lääkärin määräämänä 80%
• Magneettitutkimuksesta 80%, edellyttää erikoislääkärin lähetettä!
• Kustannuksia korvataan kuitenkin enintään 1000 euroa kalenterivuodessa

FYSIKAALINENHOITO JA FYSIOTERAPEUTTISET TUTKIMUKSET

• 50% kuitenkin enintään 400 euroa kalenterivuodessa

VALOHOITO

• 50% kuitenkin enintään 400 euroa kalenterivuodessa

• 50% prosenttia kuitenkin enintään 400 euroa kalenterivuodessa

MATKAT

• Sairauden hoidosta johtuneet matkat, halvinta kulkutapaa käyttäen (sairausvakuutuslain mukaisesti), mikäli kustannus on vähintään svlain mukaisen kiinteän omavastuun verran (omavastuu tällä hetkellä 25 euroa)
• Taksimatkan omavastuu (25 euroa) korvataan vain, jos taksi on tilattu Kelan osoittamasta alueellisesta tilausnumerosta
• Kuntoutukseen liittyviä matkoja ei korvata
• Lue lisää korvattavista matkoista ja kulkuvälineistä Kelan verkkosivuilta https://www.kela.fi/matkat

SIDOKSET JA APUVÄLINEET

• 60% lääkärin määräämien tarpeellisten henkilökohtaisten tukisidosten, tukiliivien -ja sukkien, tukipohjallisten ja jalkatukien hankkimisesta, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassanvastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissaoleva korvaus tai maksualennus. Hankintojen kustannuksista on mahdollista saada korvausta enintään 200 euroa vakuutettua kohti kahden kalenterivuoden aikana. Samaa apuvälinettä korvataan kuitenkin aikaisintaan kahden vuoden välein.
  
  

SILMÄLASIT

• Vähintään kaksi vuotta kassaan kuuluneelIe, lääkärin tai optikon määräämien silmälasien hinta (linssit+kehykset)
• Korvauksen määrä on enintään 700 euroa kolmen vuoden aikana
• Korvauksen edellytyksenä on että, silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi
• Toimita kassaan kuitti, jossa näkyy nimesi ja erittely kustannuksista
• Silmärahaa vastaavan summan voi halutessaan käyttää myös silmien taittovirheiden korjausleikkaukseen tai linssileikkaukseen
• Kassa ei korvaa piilolinssejä

HAMMASHOITO

• Vähintään kaksi vuotta kassaan kuuluneelle lisäetuutena suoritettavan korvauksen määrä on enintään 700 euroa kahden kalenterivuoden aikana
• Hoitotyönä pidetään: hampaiden tutkimus, oikomishoito, suuhygienistin suorittama hoitotyö, proteettinen toimenpide ja hammastekninen työ

ULKOMAILLA ANNETTU HOITO

• Enintään siihen määrään asti mikäli hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata

YKSITYISEN VAKUUTUKSEN OMAVASTUU

• Yksityisen sairauskulu- tai tapaturmavakuutuksen omavastuuosuus, kun sinulle on myönnetty korvausta vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella ja syntynyt kustannus on näiden sääntöjen mukaan korvattava

SUORAKORVAUSSOPIMUKSET

• Kassalla on suorakorvaussopimuksia usean apteekin, Terveystalon, Pihlajalinnan ja Synlabin kanssa. Saat kassan korvauksen suoraan näyttämällä Kela-korttia (jonka takana on kassan tunnus 28701) tai kassan sinistä jäsenkorttia sekä kertomalla että olet Sairauskassa Simpeleen vakuutettu.

MUUTA

• Voit toimittaa terveyskeskus-, poliklinikka-, sarjahoito-, sairaala- ja päivystysmaksut maksamattomina kassaan, kuitenkin hyvissä ajoin ennen eräpäivää. Laskusta tulee näkyä selvästi onko lasku maksettu vai jätetäänkö se kassan maksettavaksi
• Korvattavan tutkimuksen suorittajan tai hoidon antajan tulee olla asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty henkilö
• Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa
• Hedelmöityshoitoa ei pidetä korvattavana hoitona
• Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa
• Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta
• Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä
• Saadaksesi korvausta hieronnasta, kiropaktisesta tai osteopaattisesta hoidosta, varmista, että hoidonantaja on saanut asianmukaisen ammattikoulutuksen ja hoidonantaja on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin

KASSA EI KORVAA MM.

• laitos- ja toimistomaksuja
• lääkärintodistuksesta perittyä palkkiota, jos todistus on kirjoitettu esim. ajokorttia, eläkettä tai kuntoutusta varten
• psykoterapiaa
• yksityisellä lääkäriasemalla saatua lääkehoitoa
• verensokeri-, verenpaine- tai sykemittaria
• joukkoseulontatutkimuksia
• rokotuksia

MUUTOKSENHAKUOHJE LISÄETUUKSIA KOSKEVIIN PÄÄTÖKSIIN, lataa tästä.