Etuudet lyhyesti 1.8.2025 alkaen ja muutoksenhakuohje

YKSITYISLÄÄKÄRIN PERIMÄ PALKKIO

  • Korvataan 80% lääkärinpalkkiosta ja lääkärin toimenpidepalkkiosta (korvaus sisältää myös Kela-korvauksen), kuitenkin enintään 1000 euroa kalenterivuodessa.

JULKISEN TERVEYDENHUOLLON MAKSUT

  • Korvataan kokonaan (lukuunottamatta sairaalan hoitopäivämaksuja sekä hammashoidosta perittyjä maksuja), kun maksu kerryttää terveydenhuollon maksukattoa.
  • Esim. terveyskeskusmaksu, sarjahoitomaksu, poliklinikkamaksu, päiväkirurgiamaksu, kotisairaalahoidosta peritty maksu.

LÄÄKÄRINLAUSUNNOSTA PERITTY MAKSU

  • Korvataan kokonaan, kun lausunto on kirjoitettu sv-lain mukaista etuutta varten (sairauspäivärahaa tai erityiskorvattavia lääkkeitä varten).

SAIRAALAN JA TERVEYSKESKUKSEN HOITOPÄIVÄMAKSU (julkinen terveydenhuolto)

  • Korvataan kokonaan, kun maksu kerryttää terveydenhuollon maksukattoa, kuitenkin enintään 75 hoitopäivää kalenterivuodessa.

KUNTOUTUSLAITOKSEN HOITOPÄIVÄMAKSU (julkinen terveydenhuolto)

  • Korvataan kokonaan, kun maksu kerryttää terveydenhuollon maksukattoa, kuitenkin enintään 75 hoitopäivää kalenterivuodessa.

LÄÄKKEET

  • Korvataan kokonaan lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Myös alkuomavastuu korvataan kokonaan.
  • Korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu.

PUHDISTUSAINEET JA SIDOSTARPEET

  • Korvataan kokonaan, silloin kun ne ovat lääkärin määräämät.

LABORATORIO- JA RADIOLOGISET TUTKIMUKSET

  • Korvataan lääkärin määräämänä 80%.
  • Magneettitutkimuksesta 80%, edellyttää erikoislääkärin lähetettä!
  • Kustannuksia korvataan kuitenkin enintään 1000 euroa kalenterivuodessa.

FYSIKAALINENHOITO JA FYSIOTERAPEUTTISET TUTKIMUKSET

  • Korvataan (Kela-korvauksen vähentämisen jälkeen) 50% kuitenkin enintään 400 euroa kalenterivuodessa
  • Kela-korvauksen voi saada 4 käynnistä kalenterivuodessa ja korvauksen määrä on 15 euroa/käynti.

VALOHOITO

  • Korvataan 50% kuitenkin enintään 400 euroa kalenterivuodessa.

HIERONTA, KIROPRAKTINEN HOITO TAI OSTEOPAATTINEN HOITO

  • Korvataan 50% prosenttia kuitenkin enintään 400 euroa kalenterivuodessa.

MATKAT

  • Korvataan sairauden hoidosta johtuneet matkat, halvinta kulkutapaa käyttäen (sairausvakuutuslain mukaisesti), mikäli kustannus on vähintään svlain mukaisen kiinteän omavastuun verran (omavastuu tällä hetkellä 25 euroa).
  • Taksimatkan omavastuu (25 euroa) korvataan vain, jos taksi on tilattu Kelan osoittamasta alueellisesta tilausnumerosta.
  • Kuntoutukseen liittyviä matkoja ei korvata.
  • Lue lisää korvattavista matkoista ja kulkuvälineistä Kelan verkkosivuilta https://www.kela.fi/matkat

SIDOKSET JA APUVÄLINEET

  • Korvataan 60% lääkärin määräämien tarpeellisten henkilökohtaisten tukisidosten, tukiliivien -ja sukkien, tukipohjallisten ja jalkatukien hankkimisesta, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassanvastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissaoleva korvaus tai maksualennus. Hankintojen kustannuksista on mahdollista saada korvausta enintään 200 euroa vakuutettua kohti kahden kalenterivuoden aikana. Samaa apuvälinettä korvataan kuitenkin aikaisintaan kahden vuoden välein.

SILMÄLASIT

  • Korvataan vähintään kaksi vuotta kassaan kuuluneelIe, lääkärin tai optikon määräämien silmälasien hinta (pelkkiä linssejä tai kehyksiä ei korvata).
  • Korvauksen määrä on enintään 700 euroa kolmen vuoden aikana
  • Korvauksen edellytyksenä on että, silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi.
  • Toimita kassaan kuitti, jossa näkyy nimesi ja erittely kustannuksista.
  • Silmärahaa vastaavan summan voi halutessaan käyttää myös silmien taittovirheiden korjausleikkaukseen tai linssileikkaukseen.
  • Kassa ei korvaa piilolinssejä, silmälasien kuukausimaksuja tai vuokrausta.

HAMMASHOITO

  • Korvataan vähintään kaksi vuotta kassaan kuuluneelle.
  • Korvauksen määrä on enintään 700 euroa kahden kalenterivuoden aikana.
  • Hoitotyönä pidetään mm. hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, suuhygienistin suorittamaa hoitotyötä, proteettista toimenpidettä ja hammasteknistä työtä.
  • Hampaiden valkaisua ei korvata.

ULKOMAILLA ANNETTU HOITO

  • Korvataan enintään siihen määrään asti mikäli hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.

YKSITYISEN VAKUUTUKSEN OMAVASTUU

  • Korvataan yksityisen sairauskulu- tai tapaturmavakuutuksen omavastuuosuus, kun sinulle on myönnetty korvausta vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella ja syntynyt kustannus on näiden sääntöjen mukaan korvattava.

SUORAKORVAUSSOPIMUKSET

  • Kassalla on suorakorvaussopimuksia usean apteekin, Terveystalon, Pihlajalinnan ja Synlabin kanssa. Saat kassan korvauksen suoraan näyttämällä Kela-korttia (jonka takana on kassan tunnus 28701) tai kassan sinistä jäsenkorttia sekä kertomalla että olet Sairauskassa Simpeleen vakuutettu.
  • Terveystalon, Pihlajalinnan ja Synlabin suorakorvaussopimukset koskevat lääkärinpalkkioita ja lääkärin määräämiä tutkimuksia esim. verikokeita tai röntgentutkimuksia. Sopimukset eivät koske esim. hammashoitoa tai fysioterapiaa.

MUUTA

  • Voit toimittaa vain julkisen terveydenhuollon maksut esim. terveyskeskus-, poliklinikka-, sarjahoito-, sairaala- ja päivystysmaksut maksamattomina kassaan, kuitenkin hyvissä ajoin ennen eräpäivää. Laskusta tulee näkyä selvästi onko lasku maksettu vai jätetäänkö se kassan maksettavaksi.
  • Korvattavan tutkimuksen suorittajan tai hoidon antajan tulee olla asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty henkilö.
  • Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa.
  • Hedelmöityshoitoa ei pidetä korvattavana hoitona.
  • Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa.
  • Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta.
  • Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.
  • Saadaksesi korvausta hieronnasta, kiropaktisesta tai osteopaattisesta hoidosta, varmista, että hoidonantaja on saanut asianmukaisen ammattikoulutuksen ja hoidonantaja on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin

KASSA EI KORVAA MM.

  • laitos- ja toimistomaksuja
  • lääkärintodistuksesta perittyä palkkiota, jos todistus on kirjoitettu esim. ajokorttia, eläkettä tai kuntoutusta varten
  • psykoterapiaa
  • yksityisellä lääkäriasemalla saatua lääkehoitoa
  • verensokeri-, verenpaine- tai sykemittaria
  • joukkoseulontatutkimuksia
  • rokotuksia

MUUTOKSENHAKUOHJE LISÄETUUKSIA KOSKEVIIN PÄÄTÖKSIIN, lataa tästä.